「令和元年度神戸大学臨床研修指導医講習会」
   申込フォーム

      下記のフォームの全ての事項を記入し(「その他連絡事項」については特に何もなければそのままにしてください)、送信ボタンを押してください。
      送信ボタンを押した後、「メール送信確認」画面が表示されますので、「--メール送信--」ボタンを押してください。
      ３日以上経過しても申込み受領のメールが届かない場合は、下記問合せ先までご連絡をお願いいたします。

        【登録締切】 申し込みを締め切りました！　令和元年8月9日（金）16：00
                            希望者多数の場合は当職で調整後、受講の可否について別途ご連絡いたします。

        【問合せ先】 神戸大学医学部学務課総合臨床教育係(078-383-6980　kenshu-ws@med.kobe-u.ac.jp)

    必ず事務担当者(秘書等)がご記入ください。
事務担当者
◆ 診療科等名
      

◆ 事務担当者氏名（漢字）
      (例)神戸  太郎(姓と名の間は一文字空けてください)
       

◆ 事務内線又はPHS
      

◆ 事務担当者メールアドレス
      


受講希望者

【優先順位1位】



◆ 氏名(漢字)
      (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)
       

◆ 氏名(カナ)
      (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)
       

◆ 身分
      

◆ 性別
      

◆ 臨床経験年数(2019年4月時点)
      

◆ メールアドレス
      

◆ PHS
      

◆ 昨年度受講申込をしましたか？
      

◆ 託児所の利用
      

希望する場合
歳ヶ月 / 人
歳ヶ月 / 人



【優先順位2位】



◆ 氏名(漢字)
      (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)
       

◆ 氏名(カナ)
      (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)
       

◆ 身分
      

◆ 性別
      

◆ 臨床経験年数(2019年4月時点)
      

◆ メールアドレス
      

◆ PHS
      

◆ 昨年度受講申込をしましたか？
      

◆ 託児所の利用
      

希望する場合
歳ヶ月 / 人
歳ヶ月 / 人



【優先順位3位】



◆ 氏名(漢字)
      (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)
       

◆ 氏名(カナ)
      (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)
       

◆ 身分
      

◆ 性別
      

◆ 臨床経験年数(2019年4月時点)
      

◆ メールアドレス
      

◆ PHS
      

◆ 昨年度受講申込をしましたか？
      

◆ 託児所の利用
      

希望する場合
歳ヶ月 / 人
歳ヶ月 / 人



◆ その他連絡事項
      


よろしければ送信ボタンを押して、確認画面へお進みください。
      


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