神戸大学医学部附属病院 病院見学申込フォーム

下記のフォームの全ての事項を記入し(「その他連絡事項」については特に何もなければそのままにしてください)、送信ボタンを押してください。
送信ボタンを押した後、「メール送信確認」画面が表示されますので、「--メール送信--」ボタンを押してください。
3日以上経過しても申込み受領のメールが届かない場合は、下記問合せ先までご連絡をお願いいたします。


病院見学に際しての連絡事項

       【問合せ先】 神戸大学医学部総務課人材育成支援事務室総合臨床教育係(078-382-6980 kenshu-kengaku@med.kobe-u.ac.jp)




基本情報
◆ 所 属
      (例)○△大学医学部医学科 ×年
      

◆ 氏名(漢字)
      (例)神戸  太郎(姓と名の間は一文字空けてください)
      

◆ 氏名(カナ)
      (例)コウベ  タロウ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)
      

◆ 性別
      

◆ 連絡先
      (例)078-382-6980
      

◆ メールアドレス
      


◆ 緊急事態宣言の有無
      お住まいの地域の緊急事態宣言の発令状況について
      

◆ 新型コロナウイルスワクチン接種状況
      新型コロナウイルスワクチン接種状況について
      

      新型コロナウイルスワクチンに関する連絡事項
      


◆ 抗体保有状況
      麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎およびB型肝炎について
      

      抗体に関する連絡事項
      



希望内容
◆ 希望日
      可能な限り複数の日程をおしらせください。
      第1希望  

      第2希望  

      第3希望  

      第4希望  

      第5希望  

◆ 見学希望診療科
      見学を希望する診療科のみおしらせください。
      診療科1  

      診療科2  

      診療科3  

◆ その他連絡事項
      


よろしければ送信ボタンを押して、確認画面へお進みください。
      



  病院見学申込みのためにご記入いただいた内容は、病院見学受け入れ情報としてのみ利用いたします。