「第７回上部消化管内視鏡シミュレータ講習会」受講申込フォーム
   ＜令和６年２月１２日(月・祝)＞

日常の上部消化管内視鏡検査でお困りのことはありませんか？
シミュレータを使って、消化器内視鏡の初歩から実技指導します。

受講者を募集いたしますので、希望者は、下記フォームのすべての事項に記入して申し込んでください。
なお、受講希望者多数の場合は、調整させていただくことがありますのでご了承願います。
申込締切後、受講の可否をメールで通知いたします。

 折り返しの返信メールが数日以内に着かなければ、申し込みが成立していない可能性がありますので、
総務課人材育成支援事務室地域医療活性化センター事務係（cacm-ws@med.kobe-u.ac.jp）までお問い合わせください。
       【開催日時】 令和６年２月１２日（月・祝）13:00～16:30　
       【開催場所】 神戸大学医学部地域医療活性化センター　地階　臨床基本技術トレーニングセンター
       【受講対象】 医師（経験年数不問。初心者からベテラン医師までご参加いただけます。）
       【受講定員】 6名
       【受 講 料】 無料
        【申込締切】 令和６年２月１日（木）正午
　    【問合せ先】 神戸大学医学部総務課人材育成支援事務室 地域医療活性化センター事務係(０７８-３８２-５６４１　cacm-ws@med.kobe-u.ac.jp)


① 所属病院名
    

② 氏名(漢字)
    (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)
     

③ 氏名(カナ)
    (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)
     

④ 性別
    

⑤ 年齢
      歳

⑥ 上部消化管内視鏡経験年数
      年

⑦ 上部消化管内視鏡経験症例　総数
      件

⑧ メールアドレス(PCアドレスのみ可。携帯、KOSMICのアドレスは不可)
    

⑨ 携帯電話番号
    (例)090-1111-2222
     

⑩ 託児サービス
     ベビーシッターによる託児サービスをご利用いただくことができます(無料)
     

⑪ その他連絡事項
    



  当講習会申込みのためにご記入いただいた内容は、通知連絡の登録情報としてのみ利用いたします。
  講習会運営目的以外の第三者へ開示することは一切ございません。