「第56回神戸大学医学部附属病院ＣＶＣ講習会」申込フォーム
   ＜令和6年10月3日(木)実施＞

平素より本院における臨床研修にご理解ご協力を賜り誠にありがとうございます。

この度、「第56回 神戸大学医学部附属病院 CVC講習会」を開催しますので、ご案内いたします。
希望者は、下記フォームのすべての事項に記入して申し込んでください。（すべての項目に記入いただかなければ送信できません）
なお、応募者多数の場合は、調整させていただくことがありますのでご了承願います。
申込締切後、参加の可否をメールで通知いたします。

 お申し込み後、折り返しの返信メールが数日以内に着かなければ、申し込みが成立していない可能性がありますので、
神戸大学医学部附属地域医療活性化センター（cacm-cvc@med.kobe-u.ac.jp）までお問い合わせください。
※迷惑メールとして振り分けされている場合もありますので、併せてご確認ください。

       【開催日時】 令和6年10月3日(木)16時00分～17時15分
       【開催場所】 神戸大学医学部附属地域医療活性化センター　２階多目的ホール
       【申込対象】 研修医またはCVC穿刺経験の浅い医師で、中心静脈カテーテル挿入術(CVC)を習得する必要のある診療科に所属する者
       【参 加 費】  無料
       【募集人員】 若干名
       【申込締切】 令和6年9月25日(水）12時
       【問合せ先】 神戸大学医学部附属地域医療活性化センター（078-382-5641　cacm-cvc@med.kobe-u.ac.jp）


① 所属施設名
    

② 部署
    

③ 氏名(漢字)
    (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)
    

④ 氏名(カナ)
    (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)
    

⑤ 性別
    

⑥ 年齢
    (半角数字を記載してください)
    

⑦ 医療従事年数
     年

⑧ CVC経験回数
     回

⑨ メールアドレス（キャリアメール、ＫＯＳＭＩＣメール以外を記入してください。）
    

⑩ PHS/携帯番号
    (例)090-1111-2222
     

⑪ 連絡事項があれば記載してください
    





  当講習会申込みのためにご記入いただいた内容は、通知連絡および講習会運営のみに利用いたします。
  目的以外の第三者へ開示することは一切ございません。