「第41回神戸大学ISLSコース」ファシリテーター申込フォーム
   <令和6年1月14日(日)実施>


神戸大学ISLSコースについてご指導(ファシリテーター担当)いただける方を募集いたします。

希望者は、
下記フォームのすべての事項に記入して申し込んでください。(すべての項目に記入いただかなければ送信できません)
なお、応募者多数の場合は、調整させていただくことがありますのでご了承願います。
申込締切後、参加の可否をメールで通知いたします。

お申し込み後、折り返しの返信メールが数日以内に着かなければ、申し込みが成立していない可能性がありますので、
神戸大学医学部附属地域医療活性化センター事務係(cacm-ws@med.kobe-u.ac.jp)までお問い合わせください。


       【開催日時】 令和6年1月14日(日)9時15分~17時15分 ※8時30分集合(予定)
                 ※指導時間は終日となりますが、半日しか参加できない場合はその旨を「⑬その他連絡事項」にお書きください。          
      【開催場所】 神戸大学医学部附属地域医療活性化センター 2階多目的ホール・セミナー室
       【申込対象】 ISLS認定ファシリテーター、ISLSプレファシリテーター(ファシリテーターとして認定されるまではこの資格となります。)の資格をお持ちの方
       【申込締切】 令和5年11月30日(木) 正午
       【注意事項】 指導にあたっては、私服(ズボン、動きやすいもの、汚れてもよいもの等)、運動靴での参加をお願いします。
       【問合せ先】 神戸大学医学部総務課人材育成支援事務室
                          地域医療活性化センター事務係(078-382-5641、cacm-ws@med.kobe-u.ac.jp)




① 氏名(漢字)
    (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)


② 氏名(カナ)
    (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)


③ 氏名(ローマ字)
    (例)Kusunoki  Hanako(姓と名の1文字目は大文字で入力し、姓と名の間は一文字空けてください)


④ メールアドレス(PCメールを記入してください。携帯メールは不可)
    受講に際しての連絡、日本救急医学会への受講登録に使用します。
    日本救急医学会への受講登録はPCアドレスのみ可となっております。
    

⑤ 所属施設名
    

⑥ 部署
    

⑦ 職種
    

⑧ 性別
    

⑨ 携帯電話番号
    (例)090-1111-2222
    

⑩ ISLSファシリテータ資格
    

⑪ 託児サービス
     ベビーシッターによる託児サービスをご利用いただくことができます(無料)
    

⑫ その他連絡事項
    






  当講習会申込みのためにご記入いただいた内容は、通知連絡及び学会への登録情報としてのみ利用いたします。
  講習会運営目的以外の第三者へ開示することは一切ございません。