「第15回神戸大学ISLS指導者養成ワークショップ」ファシリテーター申込フォーム
   ＜令和7年1月11日（土）実施＞

神戸大学ISLS指導者養成ワークショップについてご指導（ファシリテーター担当）いただける方を募集いたします。

参加希望者は、下記フォームのすべての事項に記入して申し込んでください（すべての項目に記入いただかなければ送信できません）。
なお、受講希望者多数の場合は、調整させていただくことがありますのでご了承願います。
申込締切後、受講の可否をメールで通知いたします。

 お申し込み後、折り返しの返信メールが数日以内に着かなければ、申し込みが成立していない可能性がありますので、学務課地域医療活性化センター事務係（cacm-ws@med.kobe-u.ac.jp）までお問い合わせください。

       【開催日時】 令和7年1月11日（土）13時45分～17時15分（予定）
        ※指導者活動時間 　12時45分～17時30分（予定）
       【開催場所】 神戸大学医学部附属地域医療活性化センター ２階
       【受講対象】  ISLS認定ファシリテーターの資格をお持ちの方で、指導者養成ワークショップの指導が可能な方
       【申込締切】 令和6年11月29日（金）正午
        【問合せ先】 神戸大学医学部総務課人材育成支援事務室
                          地域医療活性化センター事務係（078-382-5641、cacm-ws@med.kobe-u.ac.jp）


① 氏名(漢字)
    (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)


② 氏名(カナ)
    (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)


③ 氏名(ローマ字)
    (例)Kusunoki  Hanako(姓と名の１文字目は大文字で入力し、姓と名の間は一文字空けてください)


④ メールアドレス（キャリアメール、ＫＯＳＭＩＣメール以外を記入してください。）
    通知等の連絡、日本救急医学会への受講登録に使用します。
    日本救急医学会への受講登録はPCアドレスのみ可となっております。
     

⑤ 所属施設名
    

⑥ 部署
    

⑦ 職種
    

⑧ 性別
    

⑨ 携帯電話番号
    (例)090-1111-2222
     

⑩ ISLSインストラクター資格
    

⑪ 託児サービス
     ベビーシッターによる託児サービスをご利用いただくことができます(無料)
     

⑫ その他連絡事項
    





  当講習会申込みのためにご記入いただいた内容は、通知連絡及び学会への登録情報としてのみ利用いたします。
  講習会運営目的以外の第三者へ開示することは一切ございません。