「第163回神戸大学ICLSコース」指導申込フォーム
   ＜令和6年9月15日(日)実施＞

緊急性の高い病態のうち、特に「突然の心停止に対する最初の10分間の対応と適切なチーム蘇生」を習得するため、実技実習を中心とした講習会を実施します。
指導者を募集いたしますので、希望者は、下記フォームのすべての事項に記入して申し込んでください。
なお、応募者多数の場合は、調整させていただくことがありますのでご了承願います。
申込締切後、受講の可否をメールで通知いたします。
 折り返しの返信メールが数日以内に着かなければ、申し込みが成立していない可能性がありますので、
地域医療活性化センター事務係（cacm-icls@med.kobe-u.ac.jp）までお問い合わせください。
       【指導日時】 令和6年9月15日(日) 9:00～18:00　
       【開催場所】 神戸大学医学部地域医療活性化センター　2階 多目的ホール・セミナー室
       【対象者】
         インストラクター：　ICLSインストラクターの資格を保持している者。
         アシスタントインストラクター：　ICLSコースを受講した者、もしくは現在までにアシスタントインスト
                    ラクターとして1回以上コースで指導経験がある者。
         ※インストラクター、アシスタントインストラクターとも、希望者多数の場合は今後コース運営に協力して
         　くださる方を優先して採用いたします。
         ※また、アシスタントインストラクターについては、経験等を考慮して選考いたします。
        【申込締切】 令和6年7月31日(水)　正午

        【注意事項】
          指導に当たっては、私服（ズボン、動きやすいもの、汚れてもよいもの等）、運動靴での参加をお願いします。
          申込多数の場合は人数の調整をさせていただく場合があります

       【問合せ先】 神戸大学医学部総務課人材育成支援事務室 地域医療活性化センター事務係 (０７８-３８２-５６４１　cacm-icls@med.kobe-u.ac.jp)


① 医療機関名
    

② 所属部署名  (勤務している部署をお書きください)
    

③ 身分
    

④ 氏名(漢字)
    (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)
     

⑤ 氏名(カナ)
    (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)
     

⑥ 性別
    

⑦ 生年月日(西暦)
    (例)1995/12/9
     

⑧ メールアドレス(PCアドレスのみ可。携帯、KOSMICのアドレスは不可)
    通知等の連絡、日本救急医学会への受講登録に使用します。
    日本救急医学会への受講登録はPCアドレスのみ可となっております。
     

⑨ 携帯電話番号
    (例)090-1111-2222
     

⑩ 希望区分
         　※タスク参加は神戸大学所属職員のみが対象となります。
     

⑪ ICLS認定インストラクター番号取得の有無について
  ICLS認定インストラクター番号(資格が有効であることを確認ください) 
    インストラクター区分でお申込みの指導者は必ずインストラクター番号をご記入ください。
    インストラクター番号をお持ちでないアシスタントインストラクター希望者は「なし」とご記入ください。
     
⑫ これまでのコース指導経験回数
    アシスタント経験  回（今回が初めての人は０と記入）
    インストラクター経験  回（今回が初めての人は０と記入）
  指導したブース   (1)BLS    
               (2)モニター  
               (3)気道管理 

⑬ 託児サービス
     ベビーシッターによる託児サービスをご利用いただくことができます(無料)
     

⑭ その他連絡事項
    




  当講習会申込みのためにご記入いただいた内容は、通知連絡及び学会への登録情報としてのみ利用いたします。
  講習会運営目的以外の第三者へ開示することは一切ございません。