「神戸大学病院群初期研修プログラム説明会参加申込みフォーム」
   申込フォーム

      下記のフォームの全ての事項を記入し(「その他連絡事項」については特に何もなければそのままにしてください)、送信ボタンを押してください。
      送信ボタンを押した後、「メール送信確認」画面が表示されますので、「--メール送信--」ボタンを押してください。
      1週間以上経過しても申込み受領のメールが届かない場合は、下記問合せ先までご連絡をお願いいたします。

        【登録締切】 2023年2月24日（金）16:00　 ((締切延長しました！！))


        【問合せ先】 神戸大学医学部総務課人材育成支援事務室総合臨床教育係(078-382-6980　kenshu-ws@med.kobe-u.ac.jp)

① 氏名
      

      (例)神戸  太郎(姓と名の間は全角一文字空けてください)

② 氏名(フリガナ)
      

      (例)コウベ  タロウ(姓と名の間は全角一文字空けてください)

③ 在籍(出身)大学
      

④ 学年
       年

      既卒の方は「既卒」と入力してください。

⑤ メールアドレス
      

⑥ 当日連絡可能な電話番号
      

⑦ 抗体保有状況
      麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎およびB型肝炎について
      

      抗体に関する連絡事項
      


⑧ 新型コロナウイルスワクチン接種状況
      新型コロナウイルスワクチン接種状況について
      

      新型コロナウイルスワクチンに関する連絡事項
      


⑨ 見学希望診療科
      最大３つの診療科まで見学可能です。できる限り第３希望までの診療科を割り当てる予定ですが、難しい場合には第４、第５希望となる場合があります。
      見学を希望する診療科のみ選択してください。見学を希望する診療科が１つしかない場合は、第1希望のみの入力でも構いません。
      ※希望選択いただきましても、診療科の状況においては見学できない場合もございますのでご了承願います。
  • 第1希望
  • 第2希望
  • 第3希望
  • 第4希望
  • 第5希望

⑩ 研修医への質問
      


⑪ その他連絡事項
      


よろしければ送信ボタンを押して、確認画面へお進みください。
      


  プログラム説明会申込みのためにご記入いただいた内容は、その他の目的には使用いたしません。