「神戸大学病院群初期研修プログラム説明会参加申込みフォーム」
   申込フォーム


      下記のフォームの全ての事項を記入し(「その他連絡事項」については特に何もなければそのままにしてください)、送信ボタンを押してください。
      送信ボタンを押した後、「メール送信確認」画面が表示されますので、「--メール送信--」ボタンを押してください。
      3日以上経過しても申込み受領のメールが届かない場合は、下記問合せ先までご連絡をお願いいたします。

       【登録締切】 令和2年3月5日(木)16:00


       【問合せ先】 神戸大学医学部学務課総合臨床教育係(078-382-6980 kenshu@med.kobe-u.ac.jp)


① 氏名
      

      (例)神戸  太郎(姓と名の間は一文字空けてください)

② 氏名(フリガナ)
      

      (例)コウベ  タロウ(姓と名の間は一文字空けてください)

③ 在籍(出身)大学
      

④ 学年
      

      既卒の方は「既卒」と入力してください。

⑤ メールアドレス
      

⑥ 抗体保有状況
      麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎およびB型肝炎について
      

      抗体に関する連絡事項
      


⑦ 見学希望診療科
      
  • 第1希望
  • 第2希望
  • 第3希望

⑧ 研修医への質問
      


⑨ その他連絡事項
      


よろしければ送信ボタンを押して、確認画面へお進みください。
      



  プログラム説明会申込みのためにご記入いただいた内容は、その他の目的には使用いたしません。