「神戸大学病院群初期研修プログラム説明会参加申込みフォーム」
申込フォーム
下記のフォームの全ての事項を記入し(「その他連絡事項」については特に何もなければそのままにしてください)、送信ボタンを押してください。
送信ボタンを押した後、「メール送信確認」画面が表示されますので、「--メール送信--」ボタンを押してください。
3日以上経過しても申込み受領のメールが届かない場合は、下記問合せ先までご連絡をお願いいたします。
【登録締切】
令和2年3月5日(木)16:00
【問合せ先】 神戸大学医学部学務課総合臨床教育係(078-382-6980 kenshu@med.kobe-u.ac.jp)
① 氏名
(例)神戸 太郎(姓と名の間は一文字空けてください)
② 氏名(フリガナ)
(例)コウベ タロウ(姓と名の間は一文字空けてください)
③ 在籍(出身)大学
④ 学年
年
既卒の方は「既卒」と入力してください。
⑤ メールアドレス
⑥ 抗体保有状況
麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎およびB型肝炎について
----------
抗体を保有している または ワクチン接種済み
抗体を保有していない または ワクチン未接種
抗体に関する連絡事項
連絡事項があれば記入してください。
⑦ 見学希望診療科
第1希望
-----未選択-----
総合内科
循環器内科
腎臓内科
呼吸器内科
膠原病リウマチ内科
消化器内科
糖尿病・内分泌内科
脳神経内科
腫瘍・血液内科
感染症内科
放射線診断・IVR科
放射線腫瘍科
小児科
皮膚科
精神科神経科
緩和支持治療科
食道胃腸外科
肝胆膵外科
乳腺内分泌外科
心臓血管外科
呼吸器外科
小児外科
整形外科
脳神経外科
眼科
耳鼻咽喉・頭頸部外科
泌尿器科
産科婦人科
形成外科
麻酔科
救命救急科
病理診断科
リハビリテーション科
第2希望
-----未選択-----
総合内科
循環器内科
腎臓内科
呼吸器内科
膠原病リウマチ内科
消化器内科
糖尿病・内分泌内科
脳神経内科
腫瘍・血液内科
感染症内科
放射線診断・IVR科
放射線腫瘍科
小児科
皮膚科
精神科神経科
緩和支持治療科
食道胃腸外科
肝胆膵外科
乳腺内分泌外科
心臓血管外科
呼吸器外科
小児外科
整形外科
脳神経外科
眼科
耳鼻咽喉・頭頸部外科
泌尿器科
産科婦人科
形成外科
麻酔科
救命救急科
病理診断科
リハビリテーション科
第3希望
-----未選択-----
総合内科
循環器内科
腎臓内科
呼吸器内科
膠原病リウマチ内科
消化器内科
糖尿病・内分泌内科
脳神経内科
腫瘍・血液内科
感染症内科
放射線診断・IVR科
放射線腫瘍科
小児科
皮膚科
精神科神経科
緩和支持治療科
食道胃腸外科
肝胆膵外科
乳腺内分泌外科
心臓血管外科
呼吸器外科
小児外科
整形外科
脳神経外科
眼科
耳鼻咽喉・頭頸部外科
泌尿器科
産科婦人科
形成外科
麻酔科
救命救急科
病理診断科
リハビリテーション科
⑧ 研修医への質問
研修医に聞きたいことがあれば記入してください。
⑨ その他連絡事項
連絡事項があれば記入してください。
よろしければ送信ボタンを押して、確認画面へお進みください。
プログラム説明会申込みのためにご記入いただいた内容は、その他の目的には使用いたしません。