第11回西日本地域合同 「日本内科学会認定内科救急・ ICLS(JMECC)指導者講習会」
受講申込フォーム
   ＜令和７年８月１７日(日)実施＞

       第11回西日本地域合同　日本内科学会認定内科救急・ICLS(JMECC)指導者講習会を下記の要領で開催致します。
       受講を希望される方は下記フォームでお申込み下さい。
       数日たっても申込受付の連絡がない場合は、下記【問合せ先】までご連絡願います。
       申込締切後、受講の可否をメールで通知いたします。
       【開催日時】 令和７年８月１７日(日)　9時00分～17時30分 (10分前にはお集まりください)
       【開催場所】 神戸大学医学部附属地域医療活性化センター　2階　多目的ホール
       【受講資格】 受講資格：日本内科学会の会員であり、かつ下記のいずれかに該当する医師
                            ・JMECC受講済(令和７年６月１６日まで)の者(見込不可)
                            ・ICLSディレクター又はインストラクター資格保持者
                            ・日本循環器学会/日本ACLS協会所属のAHA-ACLSインストラクター資格保持者
       【受講定員】 １２名
       【受  講  料】 30,000円
        【申込締切】 令和７年５月１６日（金）正午
        【注意事項】 １．受講希望者多数の場合には、調整させていただくことがあります。
                            ２．受講にあたっては、実習形式ですので、私服（ズボン、動きやすいもの、
                                  汚れてもよいもの等）、運動靴での参加をお願い致します。
                            ３．筆記試験がありますので、筆記用具をご持参下さい。
                            ４．当日の昼食はご用意致します。

       【問合せ先】 神戸大学医学部総務課人材育成支援事務室地域医療活性化センター事務係(０７８-３８２-５６４１　cacm-jmecc@med.kobe-u.ac.jp)

     受講を希望される方は、下記項目について入力し、送信ボタンを押してください。
     *は入力必須項目です。

① 医療機関名*
    

② 所属部署名*
    

③ 職責*
    

④ 氏名(漢字)*
     氏　名

⑤ 氏名(かな)*
     氏　名

⑥ 性別*
     男    女

⑦ 生年月日*
      （ex. 1980/10/10）
     

⑧ ICLSインストラクター資格*
     ディレクター    インストラクター    なし

 ⑨ ICLSディレクター／インストラクター番号(未登録の場合は「なし」を記入してください)
     上記⑧で「ディレクター」or「インストラクター」を選択した場合は、ID番号を記載してください。      
    

⑩ ICLSインストラクター資格なしの場合
  ①アシスタント参加回数、②経験したことのあるブース、を記載して下さい（BLS、気道確保、除細動）
    

⑪ ICLSインストラクターとしての指導経験（アシスタント・JMECCを除く）*
     0回    1回    2回    3回    4回    5回以上

 ⑯ JMECC受講日/コース認定番号*
    

⑰ JMECC受講場所(未受講の場合は「なし」を記入してください)*
     

⑱ ICLS受講日/コース認定番号(受講していない場合は「なし」を記入してください)*
    

⑲ JMECC直近の指導日/コース認定番号(指導していない場合は「なし」を記入してください)*
              

⑳ RRS対応コースの補講を受けているか*
    JMECCインストラクターで、「受講済み」
   JMECCインストラクターだが、「未受講」→ https://jmecc.net/rrs/ で大至急受講してください
   JMECCインストラクターではない

 ⑴ メールアドレス(キャリアメール、ＫＯＳＭＩＣメール(神戸大学)以外を記入してください。)*
     通知等の連絡、受講登録に使用します。受講登録はPCアドレスのみ可となっております。
     

⑵ 携帯電話番号*
      (例)090-1111-2222
     

⑶ 託児サービス
     ベビーシッターによる託児サービスをご利用いただくことができます(無料)
     

⑷ その他連絡事項
    

    



  当講習会申込みのためにご記入いただいた内容は、通知連絡及び学会への登録情報としてのみ利用いたします。
  講習会運営目的以外の第三者へ開示することは一切ございません。