「第36回神戸大学医学部附属病院　日本内科学会認定内科救急・ICLS講習会(JMECC)」
指導申込フォーム
   ＜令和6年5月12日(日)実施＞

神戸大学医学部附属病院　日本内科学会認定内科救急・ICLS講習会（Japanese Medical
Emergency Care Course：JMECC (ジェイメック))についてご指導いただけるインストラクターを募集いたします。
なお、受講希望者多数の場合は、調整させていただくことがありますのでご了承願います。
申込締切後、受講の可否をメールで通知いたします。

 お申し込み後、折り返しの返信メールが数日以内に着かなければ、申し込みが成立していない可能性がありますので、
地域医療活性化センター事務係（cacm-jmecc@med.kobe-u.ac.jp）までお問い合わせください。
       【開催日時】 令和6年5月12日(日)　8:50～17:30
       ※COVID-19感染状況により開催を中止する場合がありますのでご容赦ください。
       【集合日時】 8:00
       【開催場所】 神戸大学医学部地域医療活性化センター　2階多目的ホール
       【対象者】
         ICLSインストラクターの資格を保持している、あるいはJMECC講習会受講済みの方
         ＊指導を希望される研修医の方＊
            ICLSインストラクターの資格を保持し、かつJMECC講習会受講済の研修医はアシスタント
            インストラクターとしてご参加いただけます。
            但し、JMECCの規程上、内科認定医の資格を取るまでは正式なインストラクターにはなれません。
        【申込締切】 令和6年4月5日(金)正午
        【注意事項】
          指導に当たっては、私服（ズボン、動きやすいもの、汚れてもよいもの等）、温度調節できる服装および運動靴での参加をお願いします。

       【問合せ先】 神戸大学医学部総務課 人材育成支援事務室
                         地域医療活性化センター事務係(078-382-5641　cacm-jmecc@med.kobe-u.ac.jp)


① 医療機関名
    

② 所属部署名
    

③ 身分
    

④ 氏名(漢字)
    (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)
     

⑤ 氏名(カナ)
    (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)
     

⑥ 性別
    

⑦ 生年月日(西暦)
    (例)1995/12/9
     

⑧ メールアドレス(PCアドレスのみ可。携帯、KOSMICのアドレスは不可)
    通知等の連絡、JMECCの登録に使用します。
    JMECCの登録はPCアドレスのみ可となっております。
     

⑨ 携帯電話番号
    (例)090-1111-2222
     

⑩ ICLS認定インストラクター資格の有無
    

⑪ ICLS認定インストラクター番号
    ⑩で「有」を選択された方は番号をお書きください。
    ⑩で「無」を選択された方は「なし」とお書きください。
     

⑫ ICLS 種別
    

⑬ JMECC認定インストラクター資格の有無
    

⑭ JMECC認定インストラクター番号
    ⑫で「有」を選択された方は番号をお書きください。
    ⑫で「無」を選択された方は「なし」とお書きください。
     

⑮ JMECC種別
    

⑯ JMECC講習会の受講の有無
    

⑰ JMECC指導者講習会の受講の有無
    

⑱ RRS補講システムの受講の有無
    

⑲ 内線またはPHS
    

⑳ 託児サービス
     ベビーシッターによる託児サービスをご利用いただくことができます(無料)
     

⑴ その他連絡事項
    




  当講習会申込みのためにご記入いただいた内容は、通知連絡及び学会への登録情報としてのみ利用いたします。
  講習会運営目的以外の第三者へ開示することは一切ございません。