「第42回および第43回神戸大学ISLSコース」ファシリテーター申込フォーム
   ＜令和６年６月２９日(土)実施＞

神戸大学ISLSコースについてご指導（ファシリテーター担当）いただける方を募集いたします。

希望者は、下記フォームのすべての事項に記入して申し込んでください。（すべての項目に記入いただかなければ送信できません）
なお、応募者多数の場合は、調整させていただくことがありますのでご了承願います。
申込締切後、参加の可否をメールで通知いたします。

 お申し込み後、折り返しの返信メールが数日以内に着かなければ、申し込みが成立していない可能性がありますので、
神戸大学医学部附属地域医療活性化センター事務係（cacm-ws@med.kobe-u.ac.jp）までお問い合わせください。

       【開催日時】 令和６年６月２９日(土)9時15分～17時15分 ※8時30分集合（予定）
                 ※指導時間は終日となりますが、半日しか参加できない場合はその旨を「⑬その他連絡事項」にお書きください。          
      【開催場所】 神戸大学医学部附属地域医療活性化センター　2階多目的ホール・セミナー室
       【申込対象】 ISLS認定ファシリテーター、ISLSプレファシリテーター(ファシリテーターとして認定されるまではこの資格となります。)の資格をお持ちの方
       【申込締切】 令和６年４月３０日(火)　正午
        【注意事項】 指導にあたっては、私服（ズボン、動きやすいもの、汚れてもよいもの等）、運動靴での参加をお願いします。
       【問合せ先】 神戸大学医学部総務課人材育成支援事務室
                          地域医療活性化センター事務係（078-382-5641、cacm-ws@med.kobe-u.ac.jp）


① 氏名(漢字)
    (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)


② 氏名(カナ)
    (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)


③ 氏名(ローマ字)
    (例)Kusunoki  Hanako(姓と名の１文字目は大文字で入力し、姓と名の間は一文字空けてください)


④ メールアドレス（PCメールを記入してください。携帯メールは不可）
    受講に際しての連絡、日本救急医学会への受講登録に使用します。
    日本救急医学会への受講登録はPCアドレスのみ可となっております。
     

⑤ 所属施設名
    

⑥ 部署
    

⑦ 職種
    

⑧ 性別
    

⑨ 携帯電話番号
    (例)090-1111-2222
     

⑩ ISLSファシリテータ資格
    

⑪ 託児サービス
     ベビーシッターによる託児サービスをご利用いただくことができます(無料)
     

⑫ その他連絡事項
    





  当講習会申込みのためにご記入いただいた内容は、通知連絡及び学会への登録情報としてのみ利用いたします。
  講習会運営目的以外の第三者へ開示することは一切ございません。