「第14回神戸大学ISLS指導者養成ワークショップ」受講申込フォーム
   ＜令和6年1月14日（日）実施＞

脳卒中初期診療教育コース　ISLS（Immediate Stroke Life Support）指導者養成ワークショップを開催致します。本コースは日本救急医学会と日本神経救急学会が中心となって進めている、病院等のERを中心とした脳卒中の可能性のある傷病者への診療法を習得するシミュレーション研修コース（ISLS）のファシリテーター養成ワークショップです。（ホームページhttp://www.isls.jp/top.html）

受講希望者は、下記フォームのすべての事項に記入して申し込んでください。（すべての項目に記入いただかなければ送信できません）
なお、受講希望者多数の場合は、調整させていただくことがありますのでご了承願います。
申込締切後、受講の可否をメールで通知いたします。

 お申し込み後、折り返しの返信メールが数日以内に着かなければ、申し込みが成立していない可能性がありますので、総務課地域医療活性化センター事務係（cacm-ws@med.kobe-u.ac.jp）までお問い合わせください。

       【開催日時】 令和6年1月14日（日）13時45分～17時15分（予定）
       【開催場所】 神戸大学医学部附属地域医療活性化センター　２階
       【受講対象】 ISLSコース受講済みの方で、ISLS認定ファシリテーターを目指す方
       【受 講 料】  3,000円 ※ISLS本部への受講登録料です。
        【申込締切】 令和5年11月30日（木）正午
        【テキスト】『ISLSガイドブック―2018 脳卒中初期診療の標準化』出版社：へるす出版
       【問合せ先】 神戸大学医学部総務課人材育成支援事務室
                          地域医療活性化センター事務係（078-382-5641、cacm-ws@med.kobe-u.ac.jp）


① 氏名(漢字)
    (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)


② 氏名(カナ)
    (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)


③ 氏名(ローマ字)
    (例)Kusunoki  Hanako(姓と名の１文字目は大文字で入力し、姓と名の間は一文字空けてください)


④ メールアドレス（キャリアメール、ＫＯＳＭＩＣメール以外を記入してください。）
    通知等の連絡、日本救急医学会への受講登録に使用します。
    日本救急医学会への受講登録はPCアドレスのみ可となっております。
     

⑤ 所属施設名
    

⑥ 部署
    

⑦ 職種
    

⑧ 性別
    

⑨ 携帯電話番号
    (例)090-1111-2222
     

⑩ ISLSコース受講の有無
    

⑪ 託児サービス
     ベビーシッターによる託児サービスをご利用いただくことができます(無料)
     

⑫ その他連絡事項
    





  当講習会申込みのためにご記入いただいた内容は、通知連絡及び学会への登録情報としてのみ利用いたします。
  講習会運営目的以外の第三者へ開示することは一切ございません。