「第20回神戸大学ICLS指導者養成ワークショップ」
指導者申込フォーム
   ＜令和6年5月19日(日)実施＞

神戸大学ICLS指導者養成ワークショップについてご指導（ICLS認定インストラクター及びアシスタントインストラクター） いただける医師・看護師等を募集いたします。
なお、希望者多数の場合は、調整させていただくことがありますのでご了承願います。
申込締切後、決定通知をメールで送付いたします。
       【開催日時】 令和6年5月19日（日）9:00～17:30　
       【開催場所】 神戸大学医学部地域医療活性化センター　2階　多目的ホール
       【受講対象】 ICLS認定インストラクター（JMECCインストラクター可）：実際のコースで1回以上指導経験のある方
                            アシスタントインストラクター：タスク参加となります
                            ※インストラクター、アシスタントインストラクターとも、希望者多数の場合は 今後コース運営に協力してくださる方を優先して採用いたします。
        【申込締切】 令和6年3月29日(金)正午

        【テキスト】
          (1)『改訂第4版 日本救急医学会 ICLSコースガイドブック』　羊土社
          (2)『日本救急医学会ICLS指導者ガイドブック』　羊土社
【問合せ先】 神戸大学医学部総務課 人材育成支援事務室 地域医療活性化センター事務係(０７８-３８２-５６４１　cacm-icls@med.kobe-u.ac.jp)


★下記の全ての項目にご記入ください。記入漏れがある場合は送信できません。

① 医療機関名
    

② 所属部署名
    

③ 職種
    

④ 氏名(漢字)
    (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)
     

⑤ 氏名(カナ)
    (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)
     

⑥ 性別
    

⑦ メールアドレス(キャリアメール、ＫＯＳＭＩＣメール以外を記入してください。)
    通知等の連絡、日本救急医学会への受講登録に使用します。
    日本救急医学会への受講登録はPCアドレスのみ可となっております。
     

⑧ 携帯電話番号
    (例)090-1111-2222
     

⑨ 参加時の身分
    (アシスタントインストラクターはタスクフォース参加となります)
     

⑩ WSインストラクター資格の有無
    

⑪ 現在までのコース指導回数
    

⑫ 会員番号(ICLS認定者時)
    

⑬ 託児サービス
     ベビーシッターによる託児サービスをご利用いただくことができます(無料)
     

⑭ その他連絡事項
    





  当講習会申込みのためにご記入いただいた内容は、通知連絡及び学会への登録情報としてのみ利用いたします。
  講習会運営目的以外の第三者へ開示することは一切ございません。