「令和6年度神戸大学医学部附属病院職員BLS(Basic Life Support) 講習会」指導申込フォーム

「令和6年度神戸大学医学部附属病院職員BLS(Basic Life Support) 講習会」指導申込フォーム
＜令和6年6月16日(日)実施＞

このことについて、救急隊や医師に引継ぐまでの間に行う一次救命処置を習得するための実技実習を中心とした講習会を実施いたします。
つきましては、指導者を募集いたします希望者は、下記フォームのすべての事項に記入して申し込んでください。
なお、指導希望者多数の場合は、調整させていただくことがありますのでご了承願います。
申込締切後、指導の可否をメールで通知いたします。

お申し込み後、折り返しの返信メールが数日以内に着かなければ、申し込みが成立していない可能性がありますので、
地域医療活性化センター事務係(cacm-icls@med.kobe-u.ac.jp)までお問い合わせください。

       【開催日時】令和６年６月１６日（日）８時１０分～１５時３０分（予定）
       【開催場所】神戸大学医学部地域医療活性化センター　２階多目的ホール
       【対象者】　ICLSインストラクターの資格を保持している者
       【申込締切】令和６年４月３０日(火)正午
       ※応募者多数の場合は早期に締め切りますので、ご容赦ください。
       【注意事項】指導に当たっては、私服（ズボン、動きやすいもの、汚れてもよいもの等）、運動靴での参加をお願いします。
       ※謝金及び交通費は神戸大学規定により支給いたします。
       【問合せ先】神戸大学医学部学務課地域医療活性化センター事務係(０７８-３８２-５６４１　cacm-icls@med.kobe-u.ac.jp)

①氏名(漢字)
    (例)楠  花子(姓と名の間は一文字空けてください)


② 氏名(カナ)
    (例)クスノキ  ハナコ(全角カタカナで入力し、姓と名の間は一文字空けてください)


③  医療機関名


④ 所属部署名


⑤ 職種


⑥ 役職


⑦ 性別


⑧ 生年月日(西暦)
    (例)1995/12/9


⑨ メールアドレス(キャリアメール以外を記入してください。)
    通知等の連絡、日本救急医学会への登録に使用します。
    日本救急医学会への登録はPCアドレスのみ可となっております。


⑩ 携帯電話番号
    (例)090-1111-2222


⑪ BLS指導経験回数
     回

⑫ ICLS認定インストラクター番号


⑬ 託児サービス
     ベビーシッターによる託児サービスをご利用いただくことができます(無料)


⑬ その他連絡事項

当講習会申込みのためにご記入いただいた内容は、通知連絡及び学会への登録情報としてのみ利用いたします。
講習会運営目的以外の第三者へ開示することは一切ございません。